原创 蓝鲸晓虎 医学界神经病学频道 收录于合集 #神经用药 73个
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合理用药是治疗疾病的关键
撰文 | 蓝鲸晓虎
韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy, WE）是一种由硫胺素缺乏引起的急性神经系统综合征，主要见于慢性酒精中毒者。在酒精使用障碍的患者中，WE的发生率高达12.5%。
如果未及时治疗，WE的死亡率可高达20%，半数以上的幸存患者进展为Korsakoff综合征，后者是WE的不可逆慢性后遗症，其特征是密集的顺行性遗忘和与代偿性虚构相关的短期记忆丧失，长期记忆和其他认知技能相对保存20%的Korsakoff综合征患者需接受长期住院治疗。Korsakoff综合征可与WE序贯出现，也可同时存在，称为Wernicke-Korsakoff综合征（WKS）。
WE的病因
硫胺素（维生素B1）主要来源于摄入的碳水化合物，正常人体的硫胺素储备量为30-50mg，健康成年人消耗量为1-2mg/d，因此任何营养不良状况持续超过3-4周即可导致硫胺素储备耗竭。硫胺素缺乏症的最常见原因是酗酒，与长期饮酒所致的胃肠道粘膜吸收率降低和营养不良有关。任何原因引起硫胺素摄入不足、吸收转运障碍或者消耗过多均可导致硫胺素缺乏，引起WE（表1）。
表1. 非酒精使用障碍患者发生韦尼克脑病的常见原因
如何识别和诊断WE？
WE的临床表现包括神志不清、眼球运动异常和步态障碍。尚无特异的生物标志物可用于辅助诊断,血清硫胺素水平与组织储存的相关性很差，且检测时间窗长，对确定WE的诊断价值有限，因此WE的诊断主要依靠临床症状。然而，仅少数患者表现为急性精神异常或意识变化、眼肌麻痹、共济失调三联征，且往往在病程后期才出现。研究表明，临床对WE的漏诊率高达75%-80%。
鉴于准确诊断WE的困难，而所有接受酒精戒断综合征治疗的患者都有硫胺素缺乏的风险，美国成瘾医学学会2020年指南建议所有接受酒精戒断综合征治疗的患者接受高剂量的硫胺素肠外给药。
也有研究指出应对患者进行WE风险分层，再决定是否需接受硫胺素预防性给药。满足以下标准中的任何一项预测WE的敏感性为100%：
营养障碍（体重指数低于正常值≥2个标准差、经口摄入严重受限或血清硫胺素水平低于正常范围）
眼球运动异常（眼肌麻痹、眼球震颤或凝视麻痹）
小脑功能障碍（共济失调、步态不稳、辨距不良、肌张力减退、跟-膝-胫试验阳性）
精神状态改变或轻度记忆障碍（定向力障碍、意识模糊、数字广度测试异常、昏迷）。
硫胺素的给药原则
硫胺素是碳水化合物代谢途径中转酮酶、α-酮戊二酸脱氢酶和丙酮酸脱氢酶的重要辅因子。长期饮酒会导致营养摄入不足、吸收减少和利用受损，肠道硫胺素吸收减少50%，从而导致硫胺素缺乏。硫胺素肠外给药克服了胃肠道吸收的减少，并在血液和大脑之间产生了一个大的浓度梯度，从而促使硫胺素通过血脑屏障的被动扩散增加，从而补充耗尽的组织储备。
Mg2+是许多硫胺素依赖性酶的重要辅因子，Mg2+缺乏与韦尼克脑病以及对肠外硫胺素替代治疗无反应有关，因此治疗期间需确保血清镁水平正常。
尽管硫胺素的每日需求量仅为1–2mg，但在治疗韦尼克脑病时，临床上会采用初始高剂量肠外硫胺素（500–1500mg/d）以使其能够通过血脑屏障扩散，防止不可逆的脑损伤，改善临床症状。推荐采用静脉给药——将硫胺素溶于100mL生理盐水，15-30分钟内缓慢输注。肌肉注射作为可接受的替代方案。由于硫胺素的半衰期短（＜96分钟）且为水溶性维生素，推荐采用每日三次的剂量方案。不同指南建议的给药剂量汇总见下表。
表2. WE/WKS酒精依赖患者的硫胺素替代剂量方案指南
尽管目前没有证据确定硫胺素在预防或治疗WE/WKS中的确切剂量，为方便治疗的实施，临床实践中可按以下方案给药。
表3 . WE/WKS住院患者推荐的硫胺素给药方案
硫胺素治疗WE的预后
韦尼克脑病的预后取决于能否早期静脉给予硫胺素，患者对高剂量肠外硫胺素的临床反应通常很快。一旦启动治疗，动眼神经异常通常会在几天内明显改善。脑病和共济失调需要更长的时间才能改善，步态障碍可能会作为一种持久的后遗症持续存在。建议所有酒精依赖患者出院后继续接受戒酒治疗，同时保持健康的生活方式、运动和均衡营养，在此期间继续每日口服硫胺素（100mg/d）和复合维生素制剂，直至完全戒酒。
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审核专家丨李土明 副主任医师
责任编辑丨陆离先生
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